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入会ご希望の方は下のフォームに必要事項を入力のうえ送信してください。
※
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個人情報は代表のみが管理し、会の運営以外の目的には一切使用致しません。
連絡先等の情報
※
会員種別
患者会員
家族会員
賛助会員
(
)口 (一口1,000円/年〜)
※
氏名(漢字)
※
氏名(ふりがな)
※
生年月日
西暦
年
月
日 (
歳)
職業
※
住所
(郵便物の送付先になります)
郵便番号
自宅
勤務先
その他
(
)
※
自宅電話番号
ファクス番号
お持ちの場合は必ず記入してください
※
携帯電話番号
※
メールアドレス(携帯)
※
メールアドレス(PC)
※
ハンドルネーム
ご自分にニックネームをつけてください
※
入会目的(複数回答可)
患者会員・家族会員
病気についての情報を得るため
福祉情報を得るため
患者と交流するため
その他
(
)
賛助会員
病気についての情報を得るため
福祉情報を得るため
患者を支援するため
患者さんの名前と関係をご記入下さい。(
)
以下、患者の方のみお答えください。
※
LAMと診断された時期
※
診断されたきっかけ
※
病院名1
※
主治医1
科
先生
病院名2
主治医2
科
先生
特定疾患医療受給者証交付
有
無
肺移植登録
有
無
障害者手帳
有
(
級)
無
障害者年金
有
無
在宅酸素療法
有
(
リットル) 業者名(
)
無
合併症
気胸
乳糜
腎嚢胞
リンパ浮腫
骨粗鬆症
その他
(
)
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